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Ernia inguinale

Introduzione generale all'ernia inguinale

L’ernia inguinale è posizionata nelle regioni più basse dell'addome cioè dove sono gli inguini.  Quindi fra la piega dell'inguine - quella che dà origine alla coscia - e dove inizia il piccolo bacino, tipicamente al di sopra della piega inguinale (se si trova al di sotto si parla di ernia crurale).

A destra e a sinistra esistono i canali inguinali che

  • nell'uomo contengono il funicolo spermatico che va fino al testicolo
  • nella donna contengono il legamento rotondo dell'utero

La caratteristica peculiare dell’ernia inguinale è la tumefazione, un rigonfiamento che in passato veniva definito anche bozzo o bubbone, ed è ciò che spinge la maggior parte dei pazienti a rivolgersi al medico per una visita. Questo rigonfiamento è dato dalla fuoriuscita dell'intestino attraverso i canali inguinali.

Statistiche di diffusione
Ogni anno nel mondo vengono operate di ernia inguinale circa 20 milioni di persone; in Italia sono circa 150 mila all'anno. Attenzione perché questi sono i numeri delle ernie operate, quelle diagnosticate sono molte di più!.

Cause dell'ernia inguinale

La causa remota è da ricercarsi in una condizione familiare: è una debolezza intrinseca dei tessuti data dalla mancanza o bassi livelli di enzimi particolari che portano i tessuti connettivi ad essere più deboli. E questa carenza spesso si riscontra in tutti i membri della famiglia che risultano più suscettibili non soltanto alla fuoriuscita di ernie addominali, ma anche a tutte quelle malattie che interessano una debolezza del connettivo come emorroidi e varici.

Per moltissimo tempo in passato si associava la comparsa dell’ernia inguinale a uno sforzo eccessivo. In realtà gli sforzi di per sé non sono una causa (altrimenti tutti i sollevatori di pesi avrebbero l’ernia!) ma possono essere un fattore di rischio in presenza della suddetta familiarità.

Altri fattori di rischio sono

  • il sovrappeso
  • l'età
  • la tosse o la broncopneumopatia cronica ostruttiva
  • la gravidanza
  • il fumo
  • il sollevamento continuo di pesi
Ernia inguinale di piccole dimensioni

Sintomi dell’ernia inguinale: come si manifesta?

Forma lieve e in stato iniziale
L’ernia inguinale si manifesta visivamente con una tumefazione, ma in concomitanza ad essa o prima che sia evidente, si possono avere altri sintomi come un senso di peso, di bruciore soprattutto in quelle persone che per lavoro stanno spesso in piedi. La sensazione di bruciore in questi casi si estende verso il basso e negli uomini si trasferisce fino allo scroto. Il tutto può a volte essere accompagnato anche da dolore.
In assenza di tumefazione visibile, è fondamentale procedere con una attenta diagnosi per individuare l’ernia inguinale ed escludere la possibilità si tratti di sindrome dolorosa pubico-inguinale o ernia dello sportivo (PIPS).

In presenza di tumefazione, la stessa risulta morbida al tatto, tende a rientrare autonomamente nella cavità addominale quando il paziente si sdraia o è riducibile con una manovra manuale.

ernia inguino scrotale gigante

Forme più gravi
Quando l’ernia inguinale

  • si presenta con una tumefazione ben evidente e molto dura al tatto
  • non rientra in posizione sdraiata o con manovra manuale
  • e’ presente dolore

allora ci sono segni inequivocabili di una complicanza in arrivo che richiede quindi un intervento in tempi brevi.

La dimensione dell’ernia inguinale non è invece una caratteristica che ne determina la gravità.

Complicanze ernia inguinale

Le complicazioni più comuni dell’ernia inguinale sono

  • L’intasamento
  • l’incarceramento
  • lo strozzamento o strangolamento

L’intasamento erniario è comune soprattutto nell’anziano: l’intestino sempre fuori dalla cavità addominale e le feci che transitano rimangono lì bloccate e si accumulano causando molto fastidio e spesso difficoltà ad evacuare.
L’ernia incarcerata è lo stadio successivo, non ci sono ancora compromissioni vascolari, ma l’ernia è sempre fuori dalla cavità addominale e il paziente ha forti dolori. In questi casi è necessario intervenire in tempi brevi.

Nell’ernia strozzata o strangolata i vasi sanguigni dell’intestino risultano schiacciati e quindi il sangue non circola più bene e questo può portare a una perforazione o a una necrosi e quindi a una emergenza.

Diagnosi ernia inguinale: come riconoscerla?

La diagnosi nella maggioranza dei casi è di tipo clinico, cioè il paziente deve essere visitato bene prima in piedi e poi sdraiato affinchè il chirurgo possa verificare la presenza della tumefazione con un dito esplorando il canale inguinale fino all’anello di fuoriuscita dove sente il sacco dell’ernia che va avanti e indietro sul colpo di tosse o sulla spinta. In questi casi non è necessario eseguire ulteriori indagini.

Qualora invece non sia presente una tumefazione erniaria apprezzabile, si procede con una indagine strumentale tramite ecografica o TAC dinamiche. In entrambi i casi è utile adottare la tecnica del dinamismo cioè sia l'ecografia sia la tac e devono essere fatti col paziente che tossisce, che spinge fuori i visceri e crea pressione all’interno della cavità addominale. Questo passaggio è cruciale per permettere di identificare la presenza di una vera ernia inguinale benchè di piccole dimensioni rispetto a un paziente che soffre di sindrome dolorosa pubico-inguinale (PIPS) a volte erroneamente indicata come “punta d’ernia”. Trattare questi pazienti come in presenza di una vera ernia inguinale non solo non porta loro giovamento, ma spesso peggiora la loro situazione fisica determinando una nevralgia cronica.

Prevenzione ernia inguinale

Non c'è un modo per prevenire la comparsa dell’ernia inguinale. E’ possibile comunque andare a ridurre tutti fattori di rischio prima indicati.

Terapia per ernia inguinale

Non esistono rimedi non chirurgici risolutivi per il trattamento dell’ernia inguinale!
In passato si parlava molto di cinto erniario, ovvero una serie di fasce elastiche con cuscinetti un po’ più rigidi posti in corrispondenza del canale inguinale con la funzione di contenere la fuoriuscita tramite la parete addominale. Il cinto si è trasformata nella più moderna mutanda erniaria che ha la medesima funzione ma che di fatto viene utilizzata solo in due situazioni

  • Nei pazienti anziani con molte co-morbidità e quindi inoperabili
  • Per un paio di giorni nel post operatorio per ridurre lo stato infiammatorio

Si ha così un contenimento dell’ernia inguinale, ma non una sua riparazione!
Non è nemmeno possibile auspicare una regressione spontanea dell’ernia inguinale, si possono solo adottare buone prassi per non peggiorare la propria condizione per rimandare l’intervento chirurgico o in attesa dello stesso.
L’unica terapia risolutiva è l’intervento chirurgico.

Ernioplastica: un termine storico
Nell’esecuzione di un intervento di ernioplastica il chirurgo riparava l’anello di fuoriuscita dell’ernia inguinale direttamente con i tessuti del paziente, andando a chiudere il buco formatosi con dei punti dopo avere riposto l’intestino all’interno della cavità addominale (Tecniche Bassini e Shouldice).
Queste tecniche sono ancora praticate in due casistiche importanti:

  • I bambini: non è possibile inserire una protesi sui bambini e i ragazzi che non hanno ancora completato lo sviluppo, salvo casi particolari come per esempio le recidive
  • Nei Paesi dove le protesi per ernia non sono disponibili

Se l’intervento chirurgico di ernioplastica è eseguito bene, anche l’uso di queste tecniche più datate dà un risultato finale ugualmente valido, ma in generale il paziente soffre di dolori maggiori nel post operatorio rispetto alla chirurgia protesica.

Chirurgia protesica per ernia inguinale
L’uso di protesi è alla base della moderna chirurgia dell’ernia inguinale: sono infatti utilizzate nel 95 per cento dei casi in tutto il mondo che ha accesso ovviamente a queste protesi.

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L'intervento chirurgico può però differenziarsi in base

  • Alla tipologia / stadio evolutivo dell’ernia inguinale
  • Al paziente e al suo stato di salute generale

Si parla quindi di tailored surgery.

Tipologie di intervento a confronto

Per un'ernia inguinale primitiva monolaterale in assenza di complicazioni utilizziamo come standard l’intervento mini invasivo open in anestesia locale. In tutti gli altri casi (es.: ernia inguinale recidiva, strozzata, bilaterale) pratichiamo

  • Intervento in chirurgia laparoscopica classica (tecnica più datata)
  • Intervento in chirurgia robotica (tecnica più moderna)

Vediamo insieme le differenze

Tipo di intervento

Mini invasivo open

Laparoscopia classica o Robotica

Anestesia

Locale

Generale

Accesso chirurgico

Esterno, di parete

Dentro la cavità addominale

Posizionamento protesi

Nel canale inguinale

Tra il peritoneo e la parete

Degenza

Il paziente esce subito dopo

Almeno 1 notte in osservazione

In tutti i casi applichiamo la protesi erniaria con una speciale tecnica senza suture: la protesi è letteralmente incollata alla parete tramite una speciale colla (colla di fibrina*) che garantisce la perfetta aderenza delle reti, senza il rischio di danneggiamento dei nervi della regione, con una riduzione del dolore post-operatorio.

(*) - Rif.: Randomized, Controlled, Blinded Trial of Tisseel/Tissucol for Mesh Fixation in Patients Undergoing Lichtenstein Technique for Primary Inguinal Hernia Repair. Results of the TIMELI Trial Annals of Surgery – Volume 255, Number 4, April 2012 (Article:SLA202688)

E’ bene evidenziare che, se eseguite da mani esperte, tutte le tre tipologie di intervento danno risultati statistici simili in termini di

  • Decorso post operatorio
  • Dolore post operatorio
  • Recidive

Casi specifici

L'ernia inguinale nel paziente obeso

In caso di pazienti obesi, l’anestesia locale non ha effetto e deve essere accompagnata da una sedazione più profonda o da una epidurale/spinale o genarle affinchè la persona non provi dolore durante l’intervento.

Ernia incarcerata

Se monolaterale e primitiva, nel nostro centro percorriamo la strada della tecnica mini invasiva open, lavorando comunque con la giusta anestesia affinchè il paziente senta meno dolore possibile.

Paziente che ha molta paura dell’intervento o ha allergia verso i componenti dell’anestesia locale

In questi casi si opterà per la soluzione anestesiologica migliore per il paziente, accompagnata dalla tecnica di intervento più indicata per la sua ernia inguinale.
o in presenza di fattori di rischio come sovrappeso o età, o per lo stato del paziente stesso (es.: allergia verso i componenti dell’anestesia locale, troppa paura di vedere la sala operatoria)


Highlights

  • Come si riconosce l’ernia inguinale
  • A chi rivolgersi per risolvere un problema di ernia inguinale
  • Ernia inguinale: quando bisogna preoccuparsi
  • L’evoluzione delle tecniche di intervento
  • Punta d’ernia - PIPS

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Guida: Le 10 regole d'oro per chi soffre di ernia inguinale e addominale

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All'interno del vademecum troverai anche interessanti link per approfondire i diversi argomenti

 

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